É um conjunto de técnicas desenvolvidas para cirurgia da coluna vertebral cujo objetivo é determinar o menor dano físico ao paciente, ao buscar o resultado de aliviar os sintomas dolorosos ou neurológicos, entre eles alteração de força ou sensibilidade, restituindo a funcionalidade o mais rápido possível. É uma valiosa alternativa para cirurgia espinhal pois são procedimentos alvo dirigidos.

Parte das doenças que acometem a coluna vertebral tem melhor evolução com o tratamento cirúrgico que com o tratamento clínico, ou seja, o não cirúrgico.

Quando houver indicação do tratamento cirúrgico é possível escolher entre uma cirurgia com incisões tradicionais na região cervical, torácica ou lombar da coluna vertebral ou escolher o que é chamado de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral também chamado de MISS que significa: “Minimaly Invasive Spine Surgery”.

A cirurgia minimamente invasiva para coluna vertebral é realizada desde o início da década de 1990 e atualmente conta com inúmeros trabalhos científicos representativos de centros reconhecidos mundialmente, que subsidiam a aplicabilidade em praticamente todas a doenças em que o tratamento pode ser realizado pela cirurgia tradicional.

Considerando suas características de baixo impacto para o organismo observa-se o progressivo aumento da indicação desta modalidade cirúrgica para lesões que anteriormente não possuíam indicação utilizando o método tradicional fazendo surgir especialistas em cirurgia minimamente invasiva entre os médicos que se dedicam ao tratamento das condições que afetam a  coluna vertebral.

A cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral foi desenvolvida e aprimorada devido ao alto nível de modificação anatômica e fisiológica que uma cirurgia da coluna tem sobre o organismo.

A coluna vertebral é uma estrutura extremamente complexa que sustenta o organismo, permite movimento em todas as direções e concomitantemente protege o sistema nervoso central.

Desta forma ao interferir anatômica e fisiologicamente neste órgão determina-se modificação no sistema locomotor podendo surgir dor, pois a natureza protege o sistema nervoso com inúmeros receptores posicionados na coluna vertebral e seus envoltórios para esta função.

Desta forma quanto maior a intervenção, maior a alteração fisiológica e mais dor ela pode causar.

A Cirurgia minimamente invasiva se baseia em 4 pilares:

1 – Técnica microcirúrgica e;

2 – Estratégias de acesso para coluna vertebral:

A técnica e as estratégias de acesso podem ser resumidas em um conjunto de estudos imagenológicos e de procedimentos que se iniciam na minuciosa programação da intervenção, e finalizam com a execução da cirurgia, minimizando tempo para a realização assim como o dano a todos os tecidos circunjacentes ao alvo cirúrgico.

3 – Técnicas de imagem e navegação:

Compreendem o uso de elementos de magnificação óptica como microscópios, endoscópios e lupas com projetores de luz frontal. É importante a presença de intensificador de raio x  ou radioscopia digital de boa qualidade. A neuronavegação é a interpretação anatômica em tempo real utilizando-se mais comumente a ressonância magnética e programas de localização tridimensional.

4 – Instrumentais e implantes específicos:

É o quarto pilar e são representados pelo instrumentos e implantes metálicos ou não, desenvolvidos especificamente para utilização nestes procedimentos.

Quais as vantagens na realização de uma cirurgia minimamente invasiva na coluna?

• Pequenas incisões na pele (menores cicatrizes) de 0,5 cm a 3 cm;
• Menor dano ao tecido do corpo;
• Menor sangramento, bem menor chance da necessidade de reposição/transfusão sanguínea;
• Menor risco de infecção, menor risco de complicação e menor dor no pós-operatório;
• Possibilidade de realizar apenas com anestesia local;
• Rápido recuperação na maioria dos casos e retorno mais precoce as atividades do dia a dia.
• Menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação hospitalar, podendo obter alta no mesmo dia ou no dia seguinte.
• Menor custo no tratamento da doença, pois pode evitar um procedimento maior e mais oneroso.
• Rápida recuperação e rápido retorno às suas atividades diárias.
• Mais adequada para pessoas com mais idade

O tempo de internação varia de paciente para paciente e da condição individual de cada um, em geral os pacientes recebem alta no mesmo dia, ou em 1 a 2 dias na maioria dos casos.

A média de permanência dos pacientes que realizam a cirurgia tradicional é de 3 a 5 dias com incisões que variam de 7 a 30 cm de extensão.

É recomendado que o paciente permaneça em repouso e afastado das atividades laborais por 1 a 2 semanas dependendo do problema de coluna, ao contrário das cirurgias tradicionais nas quais deve ser afastado de suas atividades por período que varia entre 30 a 120 dias dependendo da cirurgia e da atividade laboral.

Quais desvantagens identificamos:

• Atualmente a ANSS – Agência Nacional de Saúde Suplementar não obriga as operadoras de saúde a fornecer este tipo de procedimento, desta forma para que ele ocorra, ou seu plano de saúde custeia o procedimento total ou parcialmente, ou o beneficiário suporta os custos. Aqui cabe uma ressalva pois sendo um procedimento com custo mais elevado, inicialmente torna-se em muitos casos muito mais barato pois permite o retorno às atividades laborais mais precocemente, utiliza-se menos medicações para o alívio da dor e geralmente necessita de menos sessões de fisioterapia ou terapia ocupacional para a reabilitação efetiva.
• Utiliza materiais e equipamentos caros, específicos, muitas vezes importados,   desenvolvidos para uso com finalidade determinada, alguns muito delicados, sensíveis, alguns de uso único associada a radioscopia digital em tempo integral e monitores com imagem em alta definição.
• A curva de aprendizado é extremamente penosa e longa, exigindo intensa dedicação dos profissionais que devem possuir grande conhecimento anatômico e micro-anatômico, assim como habilidade manual e de percepção visual adaptada para a microscopia e endoscopia desenvolvida após anos de treinamento específico nestes equipamentos.

Atualmente a cirurgia de baixa invasibilidade para a coluna divide-se em:

– Cirurgia minimamente invasiva tubular: Utiliza afastadores tubulares e técnica microscópica com microscópio ou lupa cirúrgica.

– Cirurgia minimamente invasiva tubular vídeo-assistida: Utiliza um endoscópio acoplado ao afastador e ao ar continua sendo o meio utilizado para visualização.

– Cirurgia totalmente endoscópica ou “full endoscopic surgery”: Utiliza apenas um endoscópio e todo procedimento é realizado utilizando o seu canal de trabalho e o líquido é o meio utilizado para visualização. 

Observando isto, para que o neurocirurgião ou ortopedista realizem procedimentos minimamente invasivos com segurança, devem fazer Fellowship em cirurgia minimamente invasiva ou participar de um treinamento com uma equipe que realize estes procedimentos, de outra forma precisam da mentoria de um cirurgião mais experiente e conhecedor das técnicas.

Entretanto o sucesso do tratamento da doença que motiva a indicação da cirurgia não depende apenas da simples realização do procedimento utilizando a melhor técnica.

É necessário determinar com exatidão o ponto doloroso ou do conflito nervoso e a existência de fatores que impedem a resolução do conflito utilizando a via e a técnica mais adequada eleita durante cuidadosa programação do procedimento.

Para isto é necessário extenso conhecimento neurológico, da semiologia, da biomecânica da coluna vertebral assim como dos instrumentais  e implantes a serem utilizados.

Quais problemas ou doenças da coluna podem ser tratadas através da cirurgia minimamente invasiva?

– Hérnias de disco;

– Doenças degenerativas do disco;

– Instabilidade da coluna vertebral;

– Fraturas;

– Tumores, casos específicos;

– Estenose lombar;

– Cistos sinoviais ou de outras naturezas;

– Infeções como espondilodiscite;

Ao preservar a musculatura, articulações, ligamentos, fáscias, e portanto grande parte da mobilidade natural da coluna, o procedimento minimamente invasivo deve ser seguido de adequada orientação para a reabilitação postural e muscular obedecendo o tempo adequado para recuperação dos tecidos, atentando-se para não proporcionar descompensações musculares, articulares ou fasciais posteriores.

Este é um fator importante de sucesso no controle da dor pós-operatória tardia.

Quais os riscos envolvidos na realização de uma cirurgia na coluna?

Como com qualquer procedimento cirúrgico, não importa quão mínima a cirurgia possa ser, existem certos riscos associados que incluem:

• Possível reação adversa às medicações anestésicas;

• Problemas clínicos como trombose, infarto, dentre outros;

• Perda de sangue inesperada durante o procedimento;

• Infecções localizadas;

• Déficits sensoriais, dor residual ou alteração de força muscular;

• Retorno dos sintomas como no caso de recidiva da hérnia de disco;

Sabendo disto, ao escolher o médico especialista que tratará a condição que aflige a sua coluna vertebral, certifique-se que o mesmo tenha o treinamento adequado, assim como a experiência necessária para a obtenção dos melhores resultados com o procedimento assim como para a orientação adequada para a efetiva reabilitação.

SOBRE O AUTOR:

O Dr Iuri Nicolai Weinmann é neurocirurgião especialista em cirurgia minimamente invasiva e endoscópica. Completou seu treinamento na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto – FMRP/USP, realizou treinamento em cirurgia da coluna vertebral na mesma instituição nos departamentos de Neurocirurgia e Ortopedia.

Realizou treinamento específico, Fellowship, cursos específicos e pós-graduação pela FMRP/USP em cirurgia minimamente invasiva. Há 15 anos atua em cirurgia de coluna sendo que há 7 anos realiza rotineiramente cirurgia minimamente invasiva e cirurgia endoscópica da coluna vertebral.

[Foto: Cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral realizada pelo Dr. Iuri Neinmann]

O CENTRO NEUROLÓGICO WEINMANN:

O Centro Neurológico Weinmann  possui afastadores tubulares, afastador tubular vídeo assistido, endoscópio para cirurgia neurológica encefálica e endoscópios para cirurgia da coluna vertebral, assim como magnificadores ópticos e projetores de luz frontal, e conta com os melhores microscópios disponíveis, essenciais para execução da técnica minimamente invasiva da coluna vertebral.